Espondilite Anquilosante: O Guia Completo

Compartilhe com seus entes queridos preocupados
5
(4)

A dor lombar é uma das razões mais comuns para procurar ajuda médica (1). Dos pacientes com lombalgia, 5% podem ter espondilite anquilosante (2). Também denominada “espondilite axial” ou “pelvispondilite reumática”, esta patologia pode ser definida como: “Reumatismo inflamatório crónico que afeta as articulações sacroilíacas e a coluna vertebral.

Esta condição é observada especialmente em homens jovens e é frequentemente acompanhada pela presença do antígeno HLA B 27” (3). Além disso, essa afecção está entre as afecções reumáticas mais encontradas pelos fisioterapeutas liberais. De fato, sua prevalência é de 73%, logo atrás da poliartrose e da artrite reumatóide (4). Em termos de prevalência, alguns estudos propõem uma prevalência de 0,1 a 1% (2) enquanto outros a comparam com a da artrite reumatoide. Afetaria então entre 0,9 e 1,4% da população que vive nos Estados Unidos (1).

A nível fisiopatológico, é importante notar que esta doença está incluída nas doenças reumáticas crónicas (com artrite, artrite psoriática, doença de Crohn, etc.).

Do ponto de vista médico, há inflamação das enteses (elo de inserção no osso de um tendão) com consequente inflamação (entesite) e erosão da placa óssea subjacente. Para combater o processo inflamatório, há então uma cicatriz que leva à fibrose com processos enteresofíticos. Isso então produz a sindesmofitose vertebral clássica. Esses processos inflamatórios afetam principalmente os ossos da coluna vertebral, mas também o esqueleto apendicular e outras áreas, como as cápsulas e todas as áreas de inserções em um osso. Sinovite e outras manifestações podem então ocorrer (5).

É interessante notar que esta doença pode manifestar-se de diferentes formas: síndrome pélvico-espinal (que corresponde à forma mais conhecida), síndrome entesítica periférica, síndrome articular periférica, mas também por manifestações extra-reumatológicas como cutâneas (psoríase , uveíte, etc.), danos cardíacos (insuficiência aórtica), danos renais, pulmonares, digestivos, neurológicos ou musculares. Às vezes, pode afetar áreas de inserção muscular como o tendão de Aquiles ou a fáscia plantar, causando o aparecimento de uma exostose (esporão de calcâneo) (6). Assim, seu espectro de ação parece imponente (5).

A mais conhecida, síndrome pélvico-espinhal, é caracterizada por dor lombar do tipo inflamatório na qual as superfícies articulares de muitas superfícies articulares da coluna são afetadas. Há então uma perda progressiva da mobilidade com o aparecimento de deformidades. Ao nível do eixo espinhal, afeta principalmente as articulações interapofisárias posteriores, os discos intervertebrais, os sacroilíacos, os ligamentos comuns. Nos estágios mais avançados, o disco intervertebral pode ser substituído por formação óssea, o que se denomina anquilose (2,5,7). A longo prazo, isso resulta em perda de qualidade de vida e incapacidades (6). Alguns estudos até relatam um aumento de 50% no risco de mortalidade (8)

Entre os fatores de risco está o gênero. No entanto, a literatura não parece concordar 100% no momento. Alguns artigos anunciam uma predominância nos homens (5) enquanto alguns avançam na equidade (9,10). A idade também parece ser um fator de risco, uma vez que adultos jovens, entre 26-27 anos, parecem ser a faixa etária preferida para o aparecimento da doença (5). Parece também que a presença do antígeno HLA-B27 favorece o aparecimento da doença, uma vez que 90% da população afetada apresenta esse antígeno (contra 7 a 8% na população geral).

Diagnóstico

 

Quando um paciente chega à consulta, geralmente tem o diagnóstico de espondilite anquilosante e foi derivado por um médico. Voltaremos a este aspecto um pouco mais adiante.

 

No entanto, alguns pacientes podem ser encaminhados a nós para dor lombar. Neste caso, é fundamental que o terapeuta veja os sinais de alerta que nos permitem encaminhar o paciente para um médico em dúvida de espondilite anquilosante.

Quando este paciente se apresenta, é essencial ser capaz de diferenciar a dor de origem mecânica da dor inflamatória. Esta dor é geralmente caracterizada por:

 

  • melhora com exercícios,
  • Ausência de melhora ou mesmo piora com repouso,
  • dor noturna,
  • Idade de início abaixo de 40 anos e início insidioso.

 

Considera-se que a presença de 4 destes critérios é significativa de dor inflamatória (com sensibilidade de 77% e especificidade de 80%) (2). Além disso, o paciente pode apresentar condições associadas que podem alertar o terapeuta: psoríase, artrite, uveíte, dactilite, doença de Crohn (mesmo que sejam apenas sinais insignificantes).

RECOMENDADO PARA VOCÊ:  Espondilite anquilosante: alimentos proibidos

 

Um consenso médico recente aconselha o encaminhamento do paciente a um reumatologista quando o paciente apresenta 4 dos seguintes sinais:

 

  • Dor lombar que começou antes dos 35 anos,
  • O paciente caminha durante a segunda parte da noite por causa da dor,
  • dor na nádega,
  • Melhora da dor com movimento,
  • Melhora da dor dentro de 48 horas após tomar um anti-inflamatório,
  • Um parente de primeiro grau com espondilite anquilosante,
  • Artrite presente ou passada, entesite, psoríase (9).

 

A leitura de radiografias também pode fornecer muitas informações ao terapeuta, mesmo que muitas vezes o paciente seja diagnosticado quando as radiografias mostram sinais de espondilite anquilosante. Entre os sinais observáveis, notamos: alargamento do espaço articular, borramento das bordas, contornos irregulares com osteoesclerose (7). Nos casos iniciais, a erosão doe a parte anterior é visível (espondilite erosiva anterior de Romanus). Em casos avançados, a fusão articular durante a anquilose ou a coluna semelhante a bambu (com sindesmopytes) será observável (5).

Uma vez derivados, o médico analisará os exames de sangue (antígeno HLA-B27, taxa de sedimentação, CRP), imagem (radiologia, tomografia computadorizada, ressonância magnética) e clínica do paciente. Ele pode usar a escala de Amor, os critérios de Nova York ou os critérios da ESSG para validar seu diagnóstico (5).

Tendo visto como identificar uma possível espondilite anquilosante, vamos agora dar uma olhada em um novo paciente derivado de um médico.

Quando ele chegar, será importante fazer um relatório para poder avaliar seu progresso ou regressão. Para isso, várias ferramentas estão à nossa disposição:

Medidas de mobilidade (7,11)

 

Mobilidade dorsal e lombar (com teste de Schober, Schober Mac Rae ou Schober steped), mobilidade articular dorso-lombo-pélvica-femoral, cervical, costovertebral e periférica (veja abaixo). Também será importante avaliar possíveis deformidades: curvatura dorsal, lombar, postura cervical (distância parede-pescoço), postura em pé

A medida da dor (7,11)

 

Usando uma EVA, é interessante conhecer a evolução da dor com a ingestão de AINEs (e, portanto, conhecê-la em 48 horas). Também podemos associar o número de despertares noturnos

Medição de rigidez (11)

 

Será uma questão de avaliar a rigidez que o paciente sente ao acordar, mas também de avaliar a rigidez da caixa torácica que pode levar a uma síndrome respiratória restritiva.

O sentimento geral do paciente (11) 

 

Vamos avaliá-lo com o ASQoL.

Fadiga (11)

 

Pode ser avaliada usando uma escala analógica visual.

As escalas

 

Estes últimos parecem muito importantes em vista das informações que traga-nos. Se houver diferentes, cada uma traz informações para o terapeuta (11):

 

o BASFI (6–8,12): Conhecido como “Bath Ankylosing Spondylitis Funcional index”, é um escore funcional que permite expressar o grau de impotência funcional de pacientes com espondiloartropatia. A pontuação varia de 0 a 10, onde o valor mais alto reflete a maior impotência.

  • Índice Funcional Dougados (6,7): Semelhante ao BASFI, é composto por 20 critérios contra 10 do BASFI. Até onde sabemos, não está disponível em francês.
  • BASDAI (2,5,6,8,12): Esta é uma escala para avaliar a atividade da doença. Esta escala é composta por 5 aspectos: fadiga, dor vertebral, dor periférica, áreas de sensibilidade e rigidez. A pontuação de cada questão é somada e o total é dividido por 5 para obter uma pontuação de 10, que será imediatamente proporcional à atividade da doença.
  • ASDAS (6): Semelhante ao BASDAI, esse escore relaciona a atividade da doença levando em consideração a PCR. Para alguns autores, seria mais confiável que o BASDAI (13).
  • BASMI (8,14): Este é um teste para avaliar a mobilidade da coluna. É composto por 5 itens incluindo: rotação cervical, distância da parede do tragus, flexão lateral da coluna, flexão lombar e a distância intermaleolar. A pontuação para cada item é somada para chegar a uma pontuação de 10.
  • O Questionário de Avaliação de Saúde Modificado (2)
  • mSASSS (5): É um escore utilizado para avaliar a evolução radiológica da patologia. Sua avaliação é baseada no estado dos cantos anteriores da cervical e lombar em perfil. A pontuação vai de 0 a 72.
  • ASQoL (6,12): Escore validado em francês em 2010 (15), é composto por 18 itens de dupla escolha (sim/não). Todos os pontos obtidos são somados e divididos pelo total máximo possível.
  • A escala WPAI:Spa (12): Trata-se de um questionário autoaplicável onde a avaliação é baseada no absenteísmo do paciente, sua presença e suas dificuldades em realizar seu trabalho ou suas atividades externas. Quanto maior a pontuação, mais difícil é o paciente.

Interesse das extremidades

 

Por fim, será mais do que importante avaliar as zonas periféricas. Entre as áreas a monitorar, o quadril e o ombro parecem ter prioridade devido à sua proximidade com a região dorsal. De fato, de 7 a 78% dos pacientes veem o ombro envolvido no processo doloroso (2). Podemos encontrar pseudo capsulite para o ombro e perda de mobilidade no quadril (e em particular na rotação interna).

RECOMENDADO PARA VOCÊ:  Espondilite Anquilosante e Trabalho: Opções Possíveis

Traição

 

Depois de desenvolver o diagnóstico do paciente, agora é hora de realizar um tratamento adequado deste último.

 

Geralmente, reconhece-se que o tratamento deve ser um manejo “global” do paciente tanto do ponto de vista fisioterapêutico quanto médico.

 

No nível médico, geralmente são encontrados os seguintes medicamentos (5):

 

  • Anti-inflamatórios: trata-se de um tratamento emblemático de primeira linha para espondilite anquilosante como controle de sintomas é tão importante.

 

  • Corticosteróides: são aplicados na forma de injeções intra-articulares porque seu efeito por via oral é apenas ligeiramente suficiente nesta patologia.

 

  • Tratamento de base ou imunomoduladores: a sulfazanina só seria eficaz em distúrbios periféricos

 

  • Anti TNF-alfa: Recentemente, essa nova classe de medicamentos melhorou o manejo sintomático do paciente por meio de um medicamento: o infliximabe. No entanto, eles são destinados a apenas alguns pacientes devido aos seus efeitos colaterais (5).

 

Depois de discutir o tratamento médico, vamos olhar para o tratamento de fisioterapia. Recentemente, um consenso médico adotou como principais linhas de tratamento fisioterapêutico os seguintes pontos (9):

 

  • Exercícios de alongamento, fortalecimento e postura
  • Respiração profunda
  • Extensão da coluna
  • Amplitude de movimento das áreas cervical, torácica e cervical da coluna
  • Exercícios aeróbicos.

Isso se correlaciona com as metas de tratamento propostas por um consenso de especialistas de 2011 (11):

 

  • Diminuir a dor e o desconforto
  • Manter ou melhorar a força e a resistência muscular
  • Manter ou melhorar a flexibilidade, mobilidade e equilíbrio
  • Manter ou melhorar a aptidão física e a participação social
  • Prevenir deformidades das curvas da coluna vertebral ou articulações da coluna vertebral.

 

É importante destacar que a fisioterapia e a reabilitação devem ser implementadas assim que o paciente for diagnosticado, sem espera (11). Para melhor compreender os meios de que dispõe o fisioterapeuta, vamos primeiro propor as recomendações mais encontradas e aprovadas na literatura antes de nos direcionar para intervenções inovadoras que nos têm chamado a atenção.

Recomendações encontradas com mais frequência 

 

  • Alongamento e flexibilidade: Terapia manual (mobilizações simples), exercícios de a mobilidade (costas redondas, costas ocas, etc.) pode ser usada assim como as posturas em determinadas ocasiões (7,11,14). O aprendizado das automobilizações é igualmente importante (2). Nós podemos nós foco no alongamento nos níveis cervical, torácico, tríceps, ombro, paravertebral e quadril (16).
  • Exercícios respiratórios: podem ser oferecidos na forma de ginástica respiratória (11). Vamos nos concentrar principalmente no aprendizado da respiração abdominal-diafragmática (16).
  • Exercícios ativos: os exercícios de fortalecimento muscular terão como objetivo fortalecer os músculos evitando a adoção de más posturas como os extensores do joelho, os músculos da nuca, os extensores dorsais e lombares, os extensores do quadril (11).
  • Exercícios aeróbicos: A utilização de corrida de alta intensidade tipo 4 minutos a 90% da FCmax seguida de 3 minutos a 70% da FCmax repetida 4 vezes, duas vezes por semana poderia melhorar a fadiga, o desgaste emocional dos pacientes (6) . Além disso, exercícios sobre etapas podem ser propostos (16).
  • Educação Terapêutica: discussões sobre definição de sintomas, farmacologia, impacto do esporte, controle de IMC e dieta associada a noções de anatomia e fisiologia parecem ser um ponto crucial de adesão do paciente à sua reabilitação (6).
  • Hidroterapia: A natação parece melhorar a expansão torácica (11), assim como os exercícios do tipo hidroginástica (melhora da dor e da atividade) (17).
  • Fisioterapia: embora poucos estudos comprovem sua eficácia nesta patologia, parece ser útil em patologias semelhantes e pode melhorar certas dimensões da doença. No entanto, parece mais interessante considerá-lo como tratamento adjuvante (11).
  • Órteses: se são referenciadas nos artigos mais antigos (7), não temosencontraram recomendações recentes para eles.

 

Depois de ver esses tratamentos clássicos e reconhecidos, estudos recentes conseguiram destacar a eficácia de certos tratamentos. Se nem sempre são objeto de revisão sistemática, pode ser interessante testá-los clinicamente.

  • Qiqong: Qiqong, uma prática popular chinesa, é fácil de aprender. Um programa de 8 movimentos geralmente dura de 15 a 20 minutos (18).

 

  • RPG: Global Postural Rehabilitation® atua no alongamento de cadeias musculares encurtadas (no caso da espondilite anquilosante, cadeia posterior, antero interno da pelve e ombro (8,19).

 

  • Pilates: a prática de pilates permitiria uma melhora da dor, mobilidade da coluna e funcionalidade do paciente, melhorando os músculos
    abdominais e costas (20,21). Uma revisão sistemática de 2017 também apoia a aplicação do Pilates nesse tipo de paciente (22).

 

  • Método McKenzie: Buscando capacitar o paciente em seu tratamento. McKenzie sugere exercícios baseados na extensão da coluna com contração dos eretores da coluna (23).

 

Por fim, parece interessante notar que em termos de modalidades, alguns artigos consideram que a eficácia do tratamento será igual em paciente internado na clínica ou ambulatorial (11), outros pensam que a eficácia é melhor em ambulatório ( 6) enquanto uma revisão recente considera que a abordagem mais eficaz é a abordagem clínica associada a um programa de EPT (6). Em todos os casos, os exercícios supervisionados por um fisioterapeuta (em grupo ou sozinhos com o paciente) parecem mais eficazes do que o paciente sozinho (10).

RECOMENDADO PARA VOCÊ:  Teste de Schober: Interpretação (espondilite anquilosante)

 

 

Referências 

 

  1. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Espondilite Anquilosante e Espondiloartrite Axial. Longo DL, editor. N Engl J Med. 2016 de junho de 30;374(26):2563–74.
  2. Jordan CL, Rho DI. Diagnóstico Diferencial e Manejo da Espondilite Anquilosante Mascarada como Capsulite Adesiva: Um Problema de Caso de Residente. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 out;42(10):842–52.
  3. Quevauvilliers J, Somogyi A, Fingerhut A. Dicionário Médico com Atlas Anatômico. Elsevier Masson; 2009.
  4. Panchout E, Doury-Panchout F, Launay F, Coulliandre A. Prevalência das patologias encontradas na fisioterapia liberal: uma ferramenta para repensar o ensino da fisioterapia? Fisioterapia Rev. 2017º de dezembro de 1;17(192):3–10.
  5. Claudepierre P, Wendling D. Espondilite anquilosante. EMC – Aparelho Locomotor. 2009 Jan;4(2):1–18.
  6. Perrotta FM, Musto A, Lubrano E. Novos insights em fisioterapia e reabilitação em espondiloartrite axial: uma revisão. Reumatol Ther. 2019 dez;6(4):479–86.
  7. Revel M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rabourdin JP, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, et al. Reabilitação em pelvispondilite reumática. EMC – Fisioterapia – Medicina Física – Reabilitação. 2006 Jan;1(1):1–12.
  8. Fernandez-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Duas intervenções de exercício para o manejo de pacientes com espondilite anquilosante: um estudo controlado randomizado. Am J Phys Med Reabilitação. jun de 2005;84(6):407–19.
  9. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados. Espondiloartrite em maiores de 16 anos: diagnóstico e tratamento. LEGAIS. 2017;
  10. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Intervenções fisioterapêuticas na espondilite anquilosante. Cochrane Musculoskeletal Group, editor. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2008 de janeiro de 23 [citado em 2020 de janeiro de 28]; Disponível em: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002822.pub3
  11. Ozgocmen S, Akgul O, Altay Z, Altindag O, Baysal O, Calis M, et al. Opinião de especialistas e principais recomendações para fisioterapia e reabilitação de pacientes com espondilite anquilosante: Recomendações para fisioterapia na EA. Int J Rheum Dis. jun de 2012;15(3):229–38.
  12. Paul L, Coulter EH, Cameron S, McDonald MT, Brandon M, Cook D, et al. Fisioterapia baseada na Web para pessoas com espondiloartrite axial (WEBPASS) - um protocolo de estudo. Distúrbio Musculoesquelético BMC. 2016 dez;17(1):360.
  13. Brehier Q. BASDAI ou ASDAS: de acordo com a PCR, qual escore escolher para avaliar a resposta ao anti-TNF alfa na espondiloartrite axial? 2012.
    1. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, Butterworth RH, Chasle BE, Dutton LJ, et al. Exercício para espondilite anquilosante: uma declaração de consenso baseada em evidências. Semin Arthritis Rheum. 2016 fev;45(4):411–27.
    2. Pham T, van der Heijde DM, Pouchot J, Guillemin F. Desenvolvimento e validação do questionário francês ASQoL. Clin Exp Reumatol. 2010 Jun;28(3):379–85.
    3. Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Efeitos de um programa de exercícios multimodal para pessoas com espondilite anquilosante. Phys Ther. 2006 de julho de 1;86(7):924–35.
    4. Zhao Q, Dong C, Liu Z, Li M, Wang J, Yin Y, et al. A eficácia da intervenção da fisioterapia aquática na atividade e função da doença de pacientes com espondilite anquilosante: uma meta-análise. Saúde Psicológica Med. 2019 de setembro de 2; 1–12.
    5. Xie Y, Guo F, Lu Y, Guo Y, Wei G, Lu L, et al. Um exercício de 12 semanas de Baduanjin Qigong melhora os sintomas da espondilite anquilosante: um estudo controlado randomizado. Complemente Ther Clin Pract. 2019 de agosto de 36: 113–9.
    6. Jung S, Petitdant B. Reabilitação postural global ® (RPG ® ) no tratamento da espondiloartrite. Fisioterapia Rev. 2017 de abril de 17(184):92–3.
    7. Roşu MO, Ţopa I, Chirieac R, Ancuta C. Efeitos do treinamento de Pilates, McKenzie e Heckscher na atividade da doença, motilidade espinhal e função pulmonar em pacientes com espondilite anquilosante: um estudo controlado randomizado. Reumatol Int. 2014 mar;34(3):367–72.
    8. Altan L, Korkmaz N, Dizdar M, Yurtkuran M. Efeito do treinamento de Pilates em pessoas com espondilite anquilosante. Reumatol Int. 2012 julho;32(7):2093–9.
    9. Byrnes K, Wu PJ, Whillier S. Pilates é uma ferramenta de reabilitação eficaz? Uma revisão sistemática. J Bodyw Mov Ther. 2018 janeiro;22(1):192–202.
    10. Rosu OM, Ancuta C. McKenzie treinamento em pacientes com estágios iniciais de espondilite anquilosante: resultados de um estudo controlado de 24 semanas. Eur J Phys Rehabil Med. jun de 2015;51(3):261–8.
    11. Pécourneau V. Eficácia dos programas de exercícios na espondilite anquilosante: Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Ann Phys Rehabilitation Med. 2017;
    12. Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, et al. Programas de exercícios para espondilite anquilosante. Cochrane Musculoskeletal Group, editor. Cochrane Database System Rev [Internet]. 2019 de outubro de 2 [citado em 2020 de janeiro de 25]; Disponível em: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011321.pub2

Este artigo foi útil para você?

Indique sua apreciação pelo artigo

Classificação dos leitores 5 / 5. Número de votos 4

Se você se beneficiou deste artigo

Por favor, compartilhe com seus entes queridos

Merci de votre retour

Como podemos melhorar o artigo?

Voltar ao topo