Estenose carotídea: definição e manejo

Os artérias carótidas são as principais artérias que fornecem sangue oxigenado para o cérebro.

Quando estão total ou parcialmente obstruídos, o cérebro fica privado de sangue e isso pode resultar em isquemia ou derrame.

Neste artigo, discutiremos a estenose carotídea respondendo a todas as questões sobre sua definição, suas causas, sua manifestação clínica e seu manejo terapêutico.

Pequeno lembrete anatômico

A vasculatura do cérebro, face e pescoço é muito complexa. É fornecido por volumosas artérias chamadas " artérias carótidas ".

Essas artérias se enraízam ao nível da aorta (a maior artéria que garante o suprimento arterial do nosso corpo), onde recebem o nome de " artérias carótidas comuns ou primitivas ".

Nascido do coração esquerdo, oaorta tem uma porção arqueada chamada " arco aórtico que dá origem ao tronco braquiocefálico, e esta se bifurca para formar a artéria subclávia direita e aartéria carótida comum direita.

La carótida comum esquerda, por outro lado, vem diretamente do arco aórtico.

Estas duas artérias elevam-se lateralmente ao nível do pescoço e formam um segmento fusiforme com cerca de 9 mm de diâmetro, denominado " bulbo carotídeo » dando origem a duas artérias: artéria carótida interna et artéria carótida externa.

O cérebro é irrigado pelaartéria carótida interna, enquanto a face e o pescoço são vascularizados pelaartéria carótida externa.

Estenose carotídea: o que é?

La estenose carotídea é uma doença vascular caracterizada pelo estreitamento ou bloqueio das artérias carótidas. O estreitamento dessas artérias é definido por um diâmetro da carótida interna menor que 4 mm ou por um diâmetro da carótida comum menor que 9 mm.

O mecanismo mais comum responsável pela estenose carotídea é a formação de uma placa aterosclerótica ocorrendo no âmbito da doença ateromatosa.

Fisiopatologicamente, é uma obstrução do lúmen das artérias secundária a uma infiltração de sua parede (íntima) por substâncias gordurosas (lipídios).

Este fenômeno na maioria das vezes leva a complicações graves, como derrame, principalmente na presença de fatores de risco: idade, sexo masculino, diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, etc.

Além disso, a estenose também pode resultar de uma radioterapia recorrente na região cervical. Isso geralmente é observado em indivíduos tratados com radioterapia no contexto do tratamento de um tumor do trato aerodigestivo superior.

O mecanismo de estenose neste caso estaria relacionado a uma aceleração do processo de formação do ateroma.

Estenose carotídea: quais são as causas? 

Como mencionado anteriormente, a estenose carotídea é mais frequentemente causada por ateroma. O depósito de ateroma a nível arterial é observado em pessoas com aterosclerose, que apresentam pelo menos um dos fatores de risco citados acima.

Esses fatores de risco contribuem para a formação de ateroma promovendo envelhecimento e danos às paredes internas das artérias.

Outras causas também podem ser incriminadas na estenose carotídea, a saber:

• La displasia fibromuscular: doença rara que afeta a íntima das artérias causando um estreitamento de seu calibre. Esse comprometimento pode ser reconhecido por sua aparência agiográfica, conhecida como “colar de pérolas”.
• O aneurisma carotídeo : corresponde a uma dilatação da parede arterial resultando na formação de um saco passível de ruptura com o tempo (ruptura do aneurisma).
• Le síndrome de Marfan: doença genética que afeta o tecido conjuntivo de vários órgãos, incluindo os vasos (íntima das artérias).
• O hipercolesterolemia
• Le fumador e álcool
• Doença cardíaca
• História de AVC

Como se manifesta a estenose carotídea?

A estenose carotídea revela-se de forma diferente de um indivíduo para outro.

Em alguns indivíduos, pode ser assintomático, ou seja, o ateroma pode desenvolver-se à custa das artérias sem apresentar o menor sintoma.

Nesse caso, o diagnóstico geralmente é feito por uma ultrassonografia indicada como parte de uma exploração de outra patologia (achado de sorte).

Em outros indivíduos, a estenose é dita sintomático e tipicamente apresenta-se com um quadro clínico sugestivo de derrame.

Os sintomas de estenose carotídea aparecem quando a oclusão arterial é estimada em mais de 70% ao nível das carótidas comuns ou internas.

O quadro clínico da estenose carotídea ou acidente vascular cerebral é composto por:

• Dificuldade visual (cegueira transitória) geralmente unilateral
• Dificuldade para falar (afasia) que vão desde a dificuldade de articulação até a perda total da fala
• Comprometimento da sensibilidade e habilidades motoras do tipodormência ou paralisia, acometendo parte da face ou um lado dos membros superiores ou inferiores.

Como diagnosticar a estenose carotídea?

Para diagnosticar a estenose carotídea, o médico realiza um exame físico completo e um exame do pescoço em particular. A palpação e ausculta da região cervical podem revelar sopro carotídeo.

Na presença de um sopro carotídeo, este deve levar a um ultrassom doppler carotídeo para confirmar a presença de uma possível estenose carotídea.

O ultrassom de carótida é um exame não invasivo que geralmente é realizado no âmbito da exploração de uma estenose carotídea, permitindo visualizar as artérias carótidas, evidenciar um possível ateroma e quantificar o grau de oclusão arterial.

Além da suspeita de estenose carotídea, esse exame é solicitado sistematicamente em pessoas com histórico de AVC ou que apresentam outras condições ateromatosas como doença arterial coronariana, DAP, etc.

O médico poderá, se julgar necessário, completar a exploração realizando uma angiografia por TC ou um angiorressonância carotídea, particularmente no contexto de uma avaliação pré-operatória.

Estenose carotídea: que tratamento?

O tratamento da estenose carotídea compreende principalmente três componentes terapêuticos:

• prevenção  

É imperativo corrigir todos os fatores de risco envolvidos na ocorrência da doença ateromatosa. Será, portanto, necessário aconselhar os pacientes a interromper o consumo de tabaco e álcool; tratar doenças com risco cardiovascular: diabetes, hipertensão et dislipidémie.

Atenção : no caso de estenose carotídea grave em uma pessoa hipertensa, os picos de pressão arterial devem ser corrigidos com cautela, pois uma queda brusca da pressão arterial pode ser prejudicial, causando isquemia cerebral, diminuindo a pressão arterial a jusante da estenose.

• Tratamento médico

Esta vertente terapêutica assenta essencialmente em:

• O início sistemático de uma estatinas (hipolipemia) para o controle da hipercolesterolemia
• A prescrição de um agente antiplaquetário (aspirine) especialmente no caso de estenose carotídea (AVC) sintomática. Isto é um anticoagulante para evitar a formação de um coágulo sanguíneo.

• Tratamento cirúrgico

O recurso à cirurgia está reservado apenas para os casos de estenose carotídea muito apertada ou com alto risco de acidente vascular cerebral.

Mantendo-se a indicação cirúrgica, o doente deve beneficiar de uma avaliação pré-operatória que inclui, entre outras coisas, eco-doppler, angio-RM ou angio-scan da carótida, consulta de anestesia, hemograma, etc.

Tecnicamente, o cirurgião (cirurgião vascular) realiza dois tipos de intervenções vasculares:

• Uma endarterectomia: uma técnica muito delicada de desobstrução arterial, que abre a artéria e remove suavemente a placa de ateroma. Este gesto pode ser complementado pelo estabelecimento de um prótese (patch) para fechar a artéria.

• Uma angioplastia carotídea: o princípio desta intervenção é semelhante ao da plastia coronária. Isso envolve desobstruir a artéria carótida obstruída e colocar uma endoprótese vascular (stent) para evitar sua re-obstrução.