Fratura de Jefferson: Tratamento da Fratura de C1

Artigo revisado e aprovado por Dr. Ibtissama Boukas, médico especialista em medicina de família

As fraturas do atlas, primeira vértebra cervical (C1), representam de 2 a 13% das lesões agudas do espinha cervical e 1-2% de todas as lesões medulares. Também chamadas de fraturas de Jefferson, essas lesões são causadas por carga axial traumática e geralmente estão associadas a outras lesões da coluna cervical superior. Forças rotacionais violentas na cabeça e pescoço também podem causar fraturas do atlas em casos raros.

Este artigo da fratura de Jefferson, desde o diagnóstico até as opções de tratamento conservador e cirúrgico para corrigir esse distúrbio.

Definição e Mecanismo de Lesão

Uma fratura de Jefferson é uma fratura óssea da vértebra C1. A vértebra C1 é um anel ósseo, com duas massas laterais em forma de cunha, conectadas por arcos anterior e posterior relativamente finos e um ligamento transverso.

A massa lateral da vértebra C1 superior é direcionada lateralmente. Consequentemente, forças verticais que comprimem as massas laterais entre os côndilos occipitais e o eixo os afastam, fraturando um ou ambos os arcos anterior ou posterior. As forças de impacto fazem com que as massas laterais de C1 se espalhem para fora.

Uma fratura de Jefferson nem sempre resulta em lesão medular porque as dimensões do anel ósseo aumentam. Uma lesão medular é mais esperada se o ligamento transverso também tiver sido rompido.

As fraturas vertebrais de C1 ocorrem principalmente porque os côndilos occipitais do crânio são forçados para dentro das massas laterais de C1. A menos que haja um fragmento ósseo retropulsado, os pacientes geralmente não apresentam lesão medular ou déficits neurológicos porque a fratura se propagou para fora. No entanto, o artérias vertebrais estão em alto risco de lesão (dissecção e/ou trombose) ou espasmo devido à inflamação que pode levar a déficits neurológicos.

sintomas

Uma fratura de Jefferson causa dor na parte superior do pescoço. De um modo geral, os pacientes não têm grandes problemas com movimento, fala ou função cerebral, a menos que os nervos da medula espinhal também estejam lesionados.

Em alguns casos, as artérias do pescoço são danificadas. Lesões nos vasos sanguíneos na parte superior do pescoço podem levar a complicações neurológicas, como ataxia. Como lembrete, a ataxia é uma perda de controle muscular e equilíbrio durante a caminhada. Hematomas e inchaço ao redor da área da lesão são comuns.

Outras características potenciais de uma fratura de Jefferson incluem os seguintes sinais e sintomas:

• Pode haver dor e rigidez cervical superior, geralmente isoladas na área ao redor da vértebra fraturada.
• Você pode ter dificuldade para andar e até respirar se houver danos na medula espinhal.
• Você pode sentir muita dor em outra parte do corpo e não estar ciente da dor no pescoço.

Se a dor irradia para a coluna, para os braços e/ou pernas, é provável que a condição se deva a um hérnia de disco cervical e não uma fratura de Jefferson (ainda mais se a causa não for traumática).

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo de uma fratura isolada geralmente requer tomografia computadorizada (TC), enquanto a lesão ligamentar é mais facilmente identificada por ressonância magnética (RM).

A instabilidade ligamentar pode ser reconhecida em radiografias de boca aberta mostrando um deslocamento lateral da massa de 7 mm ou mais.

O intervalo atlanto-dens (ADI), definido como a distância entre o atlas e o dens, também pode ser utilizado como marcador de instabilidade ligamentar. A IDA normal é menor que 3 mm, e uma distância maior indica um maior grau de lesão ligamentar.

O uso de TC e RM permite uma avaliação mais completa da lesão óssea e uma avaliação mais precisa das estruturas ligamentares associadas ao atlas.

Uma vez identificadas, as fraturas do atlas podem ser classificadas em 4 tipos de fratura:

• As fraturas do tipo I são isoladas do arco anterior ou posterior, lesão rara com ligamento transverso íntegro.
• As lesões do tipo II, também conhecidas como fraturas de Jefferson, são fraturas do tipo explosão com fraturas bilaterais do arco anterior e posterior de C1.
• As fraturas do tipo III envolvem a massa lateral. Fraturas de Jefferson e fraturas de massa lateral podem ser isoladas ou podem estar associadas a uma grande ruptura ligamentar.

Traição

Conservador

O tratamento das fraturas do atlas permanece controverso, em parte devido à frequência de outras lesões cervicais associadas a essas lesões. Não foram desenvolvidos padrões ou diretrizes para o tratamento de fraturas de C1 isoladamente ou em combinação com outras lesões da coluna cervical. Em vez disso, as recomendações de tratamento para fraturas C1 isoladas e fraturas C1-C2 combinadas geralmente são baseadas em um conjunto de séries de casos.

Dependendo da extensão do trauma, o tratamento não operatório consistindo de órteses externas costuma ser eficaz se a fratura for estável. A maioria das fraturas C1 isoladas e fraturas C1-C2 estáveis ​​são tratadas com um colar rígido, espartilho halo-torácico ou imobilização esterno-occipito-mandibular.

A imobilização externa é recomendada para fraturas combinadas C1-C2, a menos que a instabilidade seja evidente nas radiografias em pé e em decúbito dorsal enquanto o paciente estiver usando uma órtese. Um ligamento intacto pode ser tratado com um colar macio ou duro, enquanto um ligamento rompido sem um componente de avulsão óssea pode exigir um traje de tração, colete de halo ou cirurgia se for refratário ao tratamento não cirúrgico.

Na maioria dos casos, um colar rígido é o tratamento adequado. Alguns médicos preferem um colete de halo ou um colete de corpo Minerva para evitar mais traumas na vértebra lesionada, limitando a mobilidade cervical.

Cirúrgico

O tratamento cirúrgico das fraturas isoladas do eixo raramente é indicado, pois a imobilização do colo costuma ser adequada. A principal consideração para a cirurgia é a instabilidade, geralmente avaliada pela mobilidade em filmes de flexo-extensão.

Usando a classificação de Anderson e D'Alonzo, as fraturas do processo odontóide do tipo I e III são geralmente consideradas estáveis, enquanto o tipo II, a variante mais comum, é instável.

Outra indicação objetiva para cirurgia inclui uma ruptura confirmada (ou seja, usando ressonância magnética) do ligamento transverso da substância média e a presença de instabilidade atlanto-occipital. Uma indicação relativa de cirurgia que não é universalmente aceita é a presença de deslocamento bilateral das massas laterais totalizando mais de 6,9 ​​mm em radiografias de boca aberta. Um deslocamento dessa magnitude sugere ruptura do ligamento transverso do atlas e instabilidade associada.

Um deslocamento das duas massas laterais do atlas no eixo variando de 3 a 9 mm também pode indicar uma fratura do tipo explosão de Jefferson. Embora essas lesões possam inicialmente ser tratadas com imobilização rígida, os pacientes devem ser monitorados quanto à dor e instabilidade contínuas.

As visualizações de flexão-extensão podem ser obtidas 3 meses após a lesão para avaliar qualquer movimento patológico remanescente que indique instabilidade contínua. Se os sinais radiográficos de instabilidade persistirem, a fixação interna C1-2 pode ser realizada para aliviar a dor no pescoço e o risco de lesão grave do tronco cerebral e da medula espinhal.

Em geral, a cirurgia para fraturas de Jefferson é a seguinte:

• Usando fixação com parafuso poliaxial das massas laterais de C1 e parafuso pedicular ou fixação pars de C2. O procedimento começa com uma incisão na linha média que desce abaixo do ínion até logo acima da coluna cervical subaxial. Em seguida, um afastador é usado para separar os músculos esplênio da cabeça e a dissecção continua até que o arco posterior de C1 e a lâmina de C2 sejam visíveis.
• Após exposição adequada dos marcos ósseos, as seções central e medial da massa lateral são esqueletizadas para identificar o ponto de entrada da massa lateral C1, tomando cuidado para evitar a artéria vertebral.
• Nessa fase, o plexo venoso é submetido à cauterização, tamponamento e aplicação de agentes hemostáticos. A raiz nervosa C2 pode ser retraída caudalmente. O ponto de entrada é feito 3 a 4 mm lateralmente da face medial da massa lateral C1 usando um fósforo ou uma sovela.
• A massa lateral é canulada com uma broca apontada a aproximadamente 20° rostral com trajetória mínima na linha média. Um parafuso parcialmente rosqueado é colocado com apenas a parte lisa do instrumento encostada na raiz do nervo C2. Os parafusos são então colocados no pedículo pars ou C2, com o ponto de entrada do parafuso pars alguns milímetros rostral à articulação C2/C3 e um ponto de entrada ligeiramente rostral e lateral ao do parafuso pars para um parafuso pedicular C2.
• Uma vez que os parafusos são colocados corretamente, seu alinhamento é avaliado por fluoroscopia lateral e AP. Depois de confirmar a colocação adequada, as hastes são cortadas e fixadas às cabeças de tulipa de parafuso usando parafusos de fixação.

Prognóstico: É grave?

As fraturas de C1 constituem um grupo complexo de lesões cervicais superiores e seu diagnóstico e tratamento requerem uma abordagem holística. O contexto de qualquer lesão medular, além do estado geral de saúde dos pacientes (por exemplo, obesidade, mielopatia, capacidade de adesão ao tratamento, osteoporose, etc.) ditarão os métodos de tratamento.

Embora a maioria dessas lesões possa ser tratada com imobilização não cirúrgica, algumas características da fratura requerem fixação cirúrgica ou fusão. O cirurgião deve estar ciente dos tipos de fraturas que requerem estabilização adicional e monitorar os pacientes de perto quanto a sinais de instabilidade e deformidade após o tratamento não cirúrgico.

Em suma, é de acordo com o tipo de fratura que podemos determinar se é grave ou não.