Le saco dura é uma espécie de bainha resistente que contém nossa medula espinhal. Protege esta importante estrutura nervosa de vários choques.
Em certas situações específicas, o saco dural pode ser a sede de anomalias: dilatação, estreitamento et compressão. Vários sintomas podem então aparecer, incluindo distúrbios motores, sensoriais e genito-esfincterianos.
Neste artigo, contamos mais sobre o saco dural e suas patologias.
Medula espinhal e saco dural: noções básicas
La medula óssea espinhalou medula óssea espinhal, é uma das partes principais do nosso sistema nervoso central (SNC). Origina-se ao nível da parte inferior do tronco encefálico e desce cerca de 43 cm no interior do Canal espinhal. Termina entre os dois primeiros vértebras lombar (L1 e L2) por uma parte cônica chamada "cone terminal".
A medula espinhal fornece muitas funções:
- Encaminhamento dos impulsos nervosos do cérebro para os músculos: movimento, caminhada, etc.
- Transporte de informação sensorial para o cérebro: sensação de dor, calor, etc.
- Centro de coordenação para certos reflexos: por exemplo, a capacidade de retirar a mão de um objeto quente muito rapidamente, sem sequer pensar (sem a intervenção do cérebro).
- Funções fisiológicas: micção, defecação, ejaculação…
A medula é, portanto, uma parte muito valioso do nosso organismo. É por isso que está protegido por vários elementos (de fora para dentro):
- O canal medular: canal ósseo que passa pelo centro das vértebras e contém a medula espinhal,
- A dura-máter: membrana fibrosa resistente formando uma bainha protetora envolvendo todo o SNC,
- O aracnóide : sob a dura-máter. É usado, entre outras coisas, para combater infecções do SNC,
- O espaço subaracnóideo: em que o líquido cefalorraquidiano (ou cefalorraquidiano) circula.
- A mãe pia: membrana ligada diretamente à medula espinhal e aos outros elementos do SNC.
La dure mãe forma, portanto, uma espécie de bainha de membrana que contém e protege a medula espinhal em toda a sua extensão. Essa estrutura é chamada de "bolsa dura" ou “saco tecal”.
Le saco dura estende-se desde o base do crânio (ao redor do forame magno, orifício por onde passa a medula espinhal) para o segundo vertebrado sagrado (S2) cobrir todo o comprimento da medula espinhal.
Dentro desta bolsa está o líquido cefalorraquidiano (LCR) em que banha a medula espinhal. Este líquido é usado, entre outras coisas, para proteger este último absorvendo os vários choques, para nutri-lo, protegê-lo de infecções...
Ao longo da medula espinhal, a saco dura présente des projeções durais que seguem as raízes dos nervos espinhais à medida que saem do canal espinhal. Formam, portanto, uma espécie de ganha que protegem esses elementos nervosos.
Saco dural: patologias e sintomas
Dilatação do saco dural
La dilatação do saco dural ou "mega sem saída" é uma das complicações tardias da espondilite anquilosante (inflamação crônica das articulações da pelve e da coluna). Caracteriza-se por um aumento do diâmetro do saco dural na região lombar ou dorsal inferior.
Para saber mais sobre espondilite anquilosante, veja o seguinte artigo.
Os mecanismos precisos por trás dessa dilatação não são bem conhecidos. Segundo muitos autores, a inflamação crônica das articulações da coluna, por sua vez, induziria inflamação no espaço subaracnóideo e na dura-máter.
Isso levaria a uma perda de espaço peridural e para um espessamento fibroso da dura-máter. Esses dois fenômenos impedem que o líquido cefalorraquidiano circule livremente e seja absorvido. Ele estagna então ao nível de saco dura e faz com que ele se expanda.
Essa dilatação do saco dural ocorre gradualmente, após cerca de trinta anos de evolução da doença (espondilite anquilosante). Afeta principalmente homens (84%).
Clinicamente, o dilatação do saco dural manifesta-se pelos seguintes sintomas (que se instalam insidiosamente):
- Distúrbios sensoriais (formigamento, dor, diminuição ou perda de sensibilidade em determinadas áreas, principalmente na região perineal e nos membros inferiores).
- Distúrbios do esfíncter (incontinência urinária, incontinência fecal, etc.).
- Distúrbios genitais (impotência… Raro, mas provavelmente subestimado).
- Problemas com motoqueiros (bastante raro e geralmente menor).
Os sintomas pioram gradualmente na ausência de manejo adequado. Na fase final, o paciente fica permanentemente acamado (com todas as complicações do decúbito que isso acarreta) e totalmente dependente.
Do lado terapêutico, não há muitas possibilidades:
- Tratamentos medicamentosos: resultados inconsistentes.
- Tratamento cirúrgico, primeira opção: representada pela laminectomia (consiste na retirada de parte de uma ou mais vértebras para alargar o canal lombar e dar mais espaço para o saco dural dilatado). Também aqui os resultados são inconsistentes (risco de infecção ou agravamento dos sintomas, etc.).
- Tratamento cirúrgico, segunda opção: representada pela derivação lomboperitoneal. Esta técnica consiste em drenar para o peritônio o líquido cefalorraquidiano que estagna ao nível do saco dural graças a um sistema de tubos e válvulas. O peritônio é muito eficaz na reabsorção de líquidos, esta propriedade também é explorada no tratamento dehidrocefalia (shunt ventrículo-peritoneal).
Estreitamento/compressão do saco dural
Le saco dura pode ser a sede estreitamento ou compressão em certas patologias.
O saco dural é considerado encolhido quando sua diâmetro é inferior a 10 mm, ou quando sua área (em seção transversal) é inferior a 80 mm. A contração é considerada crítica quando esses parâmetros se tornam menores do que 6 mm e 50 mm respectivamente.
La compressão do saco dural pode ter várias origens. Na maioria das vezes, é secundária a uma degeneração osteoartrite pode ser associado a um protrusão ou hérnia de disco.
Em menos de 5% dos casos, o saco dural é estreitado desde o nascimento (má-formação congênita). O mecanismo envolvido é geralmente uma diminuição do crescimento do canal lombar ao nível das paredes laterais, o que dá uma compressão anteroposterior do saco dural e seu conteúdo.
Finalmente, existem alguns cortes secundários para um depósitos de gordura dentro do canal lombar. O saco dural e seu conteúdo são então comprimidos e aparecem os sintomas neurológicos (sensorial, motor, esfincteriano, distúrbios genitais, etc.).
Formas gordurosas de compressão do saco dural são frequentemente observadas em pacientes submetidos a tratamento prolongado com cortisona.
O diagnóstico de estenose/compressão do saco dural é baseado na clínica (questionamento e exame físico) e em alguns exames complementares.
O contexto de fraqueza e fatigabilidade dos membros inferiores com claudicação intermitente (claudicação e dor ao caminhar com distância reduzida), sinais neurológicos sensoriais e distúrbios genito-esfincterianos são fortemente sugestivos de compressão da medula espinhal. Particularmente quando esses sinais são agravados na hiperextensão e aliviados na delordose (na posição sentada).
O principal diagnóstico diferencial antes de uma claudicação intermitente é AOMI (arteriopatia obliterante dos membros inferiores). Este último é de origem vascular (artéria obstruída no membro inferior). Não é acompanhada por manifestações clínicas como distúrbios genito-esfincterianos, o que permite separar as coisas do compressão espinhal.
É importante especificar a compactação em que pode ficar todos os níveis do saco dural (cervical, dorsal, lombossacral).
A imagem, com a digitalizador como exame de referência, permite visualizar e avaliar o estreitamento/compressão do canal lombar e do saco dural. Tem a desvantagem de expor o paciente a fortes radiações.
MRI é um excelente exame para destacar com mais detalhes as diferentes estruturas nervosas afetadas e a identificação da origem da compressão (hérnia de disco, etc.). Além disso, a RM não irradia o paciente.
Em geral, o tratamento deste tipo de patologias consiste em levante a compressão usando vários métodos (muitas vezes cirúrgicos: cura de uma hérnia, laminectomia, etc.).
Referências
[1] H.-K. Ea, F. Lioté e T. Bardin, “Complicações espinhais da espondiloartrite anquilosante”, Monografias do Jornal de Reumatismo, voar. 82, no 1, pág. 42-47, fev. 2015, doi: 10.1016/j.monrhu.2015.03.008.
[2] P. Orcel e J. Beaudreuil, “Canal lombar estreito: claudicação intermitente falsa”.
[3] “Doutor Debusscher Félix Cirurgia da coluna vertebral e membros inferiores, estreitamento do canal medular e repercussões clínicas, claudicação neurológica, descrição dos vários tratamentos médicos e cirúrgicos, recalibração lombar”. http://www.ortho-debusscherfelix.be/cle.html (acessado em 15 de maio de 2022).
[4] M. Moukinebillah, S. Khnaba, E. Ouahabi e M. Jiddane, “Síndrome da cauda equina revelando hérnia intestinal no saco dural”, Revista de Neurorradiologia, voar. 43, no 2, pág. 121, março de 2016, doi: 10.1016/j.neurad.2016.01.118.
[5] “Síndrome de Marfan: definição, sintomas, diagnóstico e tratamentos”, Saúde na Internet, informações médicas no centro da sua saúde. https://www.sante-sur-le-net.com/ Maladies/ Maladies-rares/syndrome-de-marfan/ (consultado em 12 de maio de 2022).
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